KELAINAN LETAK

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki (Jhon smeeth, 2009).
Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan (I gede bagus 2010).
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul (adam syaifuddin, 2010).
Kemudian begitu halnya dengan letak lintang, letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia). Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga (his), kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir (Jhon smeeth, 2009).
Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakkan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi. Pemeriksaan USG juga bermanfaat dalam menegakkan adanya plasenta previa.
Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung 1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan Holland 0,5 – 0,6% (adam syaifuddin, 2010).
Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor – faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin (Jhon smeeth, 2009).

B. Permasalahan
1. Bagaimana sebenarnya letak lintang dan sunsang itu?
2. Sebagai calon bidan apa yang dapat kita lakukan jika bertemu kedua kasus ini?

C. Tujuan Penulisan
1. Penulis ingin mengkaji lebih banyak lagi tentang letak lintang dan letak sunsang.
2. Penulis ingin mengetahui tindakan apa – apa saja yang dapat kita lakukan sebagai seorang bidan jika kelak di lapangan kita temui kasus ini.

BAB II
PEMBAHASAN

I. LETAK SUNGSANG
A. Pengertian
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
1. Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas.
2. Letak bokong kaki.
3. Letak lutut.
4. Letak kaki.
Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

B. Etiologi
Adapun penyebab letak sungang yaitu :
1. Prematuritas karena bentuk rahim relative kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relative besar.
2. Kelainan bentuk kepala seperti hiydrocepalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
3. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).
4. Gemeli (kehamilan ganda).
5. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
6. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
7. Panggul sempit, walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sunsang masih di sangsikan oleh berbagai penulis.
8. Janin sedah lama mati.
9. Sebab yang tidak diketahui.

C. Klasifikasi
1. Letak bokong (Frank Breech). Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas (75 %).
2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna / lipat kejang ).
Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech) adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :
• Kadua kaki : Letak kaki sempurna.
• Satu kaki : Letak kaki tidak sempurna.
• Kedua lutut : Letak lutut sempurna.
• Satu lutut : Letak lutut tidak sempurna.
Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :
1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)
2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)
3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)
4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

D. Tanda dan Gejala
1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.
3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.
4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

E. Diagnosis
1. Palpasi
Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.
2. Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
3. Pemeriksaan dalam
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki).
4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus.

Patofisiologi
1. Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi
2. Plasenta Previda : Menghalangi kepala turun ke panggul
3. Panggul Sempit : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir

F. Sebab – sebab kematian bayi karena letak sunsang
Adapun yang menjadi sebab tingginya angka kematian yang di sebabkan oleh letak sunsang yaitu :
1. Setelah pusat lahir, maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah pusat lahir sepaya anak dapat lahir dengan selamat.
2. Pada letak sunsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.
4. Pada letak sunsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi, karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.
Selain dari itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavikula, paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada flexus brachialis.

G. Penatalaksanaan
1. Sewaktu Hamil
Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengen versi luar. Tehnik :
a. Sebagai persiapan :
i. Kandung kencing harus dikosongkan.
ii. Pasien ditidurkan terlentang.
iii. Bunyi jantung anak diperiksa dahulu.
iv. Kaki dibengkokan pada lutu dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.
b. Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu.
c. Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar.
d. Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.
e. Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.
2. Pimpinan Persalinan
a. Cara berbaring :
i. Litotomi sewaktu inpartu.
ii. Trendelenburg
b. Melahirkan bokong :
i. Mengawasi sampai lahir spontan.
ii. Mengait dengan jari.
iii. Mengaik dengan pengait bokong.
iv. Mengait dengan tali sebesar kelingking.
c. Ekstraksi kaki
Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea)
3. Cara Melahirkan Pervaginam
Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe). Waktumemimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :

Fase I : fase menunggu
Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm
Fase II : fase untuk bertindak cepat.
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.


Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang.
Prinsip Dasar Persalinan Sungsang
Persalinan pervaginam :
1. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.
2. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
3. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
4. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).
1. Persalinan sungsang secara spontan
Prosedurnya yaitu:
Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.
Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).
Teknik persalinan
1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.
Keuntungan :
1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
2. Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.
2. Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Prosedurnya yaitu :
Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.
Tahapan :
1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik :
Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
1. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
2. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
4. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
5. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.
Cara Mueller
Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
1. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.
2. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.
Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal.
Cara louvset :
1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.
Cara cunam piper :
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
3. Ektraksi sungsang (total breech extraction)
Kita lakukan ekstraksi pada letak sunsang kalau kita menarik anak keluar pada waktu seluruh tubuh anak masih ada dalam jalan lahir. Ekstraksi ada 2 macam yaitu :
a. Ekstraksi pada kaki.
b. Ekstraksi pada bokong.
Ekstraksi pada bokong jauh lebih sukar dan kurang baik prognosisnya mak sedapat – dapatnya kita lakukan ekstraksi pada kaki. Ekstraksi pada bokong hanyadilakukan kalau ekstraksi pada kaki tidakmungkin.
4. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).
Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam adalah :
a. Primigravida tua.
b. Nilai sosial tinggi.
c. Riwayat persalinan yang buruk.
d. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg.
e. Dicurigai kesempitan panggul.
f. Prematuritas
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut :
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan >39 mgg 38 mgg < 37 mgg
Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629 gr – 3176 gr < 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x
Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4 cm
Station <-3 <-2 -1 atau lebih rendah
Arti nilai :
< 3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam
> 5 dilahirkan pervaginam

H. Prognasis
1. Bagi ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
2. Bagi anak :
Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.
Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan dalam waktu 8 menit.

II. LETAK LINTANG
A. Pengertian
Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus.

B. Insidensi
Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 – 2 %. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 % (1948), Bandung 1,9 %. Grenhill melaporkan 0,3 %.

C. Etiologi
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah :
1. Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek.
2. Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.
3. Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.
4. Prematuritas.
5. Gemelli (kehamilan ganda).
6. Kelainan bentuk uterus, seperti arkuatus atau pada myoma uteri.
7. Lumbar skoliosis.
8. Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.

D. Diagnosis
1. Inspeksi
Perut membuncit ke samping.
2. Palpasi
a. Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan.
b. Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul.
c. Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri.
3. Auskultasi
Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
4. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
a. Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.
b. Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.
c. Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.
d. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

E. Mekanisme Persalinan
Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila panggul luas.
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggung tidak tertutup oleh bagian bawah anak seperti pada letak memanjang. Oleh karena itu seringkali ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum pembukaan lengkap atau hampir lengkap. Setelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada bagian bawah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama.
His berperan dalam meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka anak makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian yang mudah membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun disebabkan karena biasnaya ketuban sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih menekan anak di dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu bahu anak. Karena pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali menumbung, dan ini akan memperburuk keadaan janin.
Bila pembukaan telah lengkap, ini pada awalnya tidak begitu jelas tampaknya. Karena tidak ada tekanan dari atas oleh bagian anak pada lingkaran pembukaan, makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama sekali, senantiasa masih berasa pinggirnya seperti suatu corong yang lembut. Penting untuk diketahui, bahwa tidak ada pembukaan yang benar-benar lengkap pada letak lintang seperti halnya pembukaan lengkap pada letak memanjang. Tandanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran pembukaan itu mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa, sedangkan pada pembukaan yang belum lengkap, kepalan tangan pemeriksa sukar untuk memasuki lingkaran tersebut.
Lain halnya dengan letak memanjang, pada letak lintang setelah pembukaan lengkap, karena his dan tenaga mengejan, badan anak tidak dapat dikeluarkan dari rongga rahim, akan tetapi sebagian besar masih di dalam uterus, meskipun tubuh anak menjadi semakin membengkok. Jika ini terjadi terus menerus, maka akan terjadi suatu letak lintang kasep, dimana tubuh anak tidak dapat lagi didorong ke atas. Letak lintang kasep terjadi bukanlah karena lamanya persalinan, namun faktor yang penting ialah karena faktor kuatnya his. Pada letak lintang kasep, biasanya anak telah mati, yang disebabkan karena kompresi pada tali pusat, perdarahan pada plasenta, ataupun cedera organ dalam karena tubuh anak terkompresi dan membengkok.

Gambar 1. Letak lintang Kasep dengan lengan menumbung.
Bila keadaan kasep ini dibiarkan saja, makan dapat terjadi ruptur uteri yang sangat berbahaya pada bagi ibu.
Kadangkala dalam letak lintang anak dapat dilahirkan secara pervaginam, ini dapat terjadi pada anak yang kecil (preterm), atau pada anak yang telah mati. Pada anak yang normal dan hidup, hal ini sama sekali tidak diharapkan.
1. Evolutio Spontanea.
Karena tenaga his dan tenaga mengejan, maka bahu anak turun dan masuk ke dalam rongga panggul, sedangkan kepala tertekan dan tinggal di atas. Pada suatu waktu, bahu itu lahir di bawah simfisis, dan sekarang dengan bahu itu sebagai hipomoklion, lahirlah berturut turut bagian atas badan, yaitu samping dada diikuti oleh perut, bokong , kaki dan kepala. Cara ini disebut cara DOUGLAS.

Gambar 2. Evolutio Spontanea cara Douglas.
Ada keadaan dimana bahu dan kepala anak tertekan dan tinggal di atas pintu atas panggul. Yang tertekuk adalah punggung dan pinggang. Dengan demikian maka pada suatu ketika bokong sama tingginya dengan bahu dan selanjutnya lahir lebih dahulu bokong, dan kaki, dilanjutkan dengan badan dan kepala. Cara ini disebut cara DENMAN.

Gambar 3. Evolutio Spontanea Cara Denman.
2. Conduplicatio Corpore.
Hal ini berlaku terutama pada panggul luar dan anak yang kecil, yaitu kepala anak tidak tertahan di atas, sehingga kepala dan perut sama-sama turun ke dalam rongga panggul dan dengan keadaan terlipat lahirlah kepala dan perut, dilanjutkan dengan bokong dan kaki.

Gambar 4. Conduplicatio Corpore.

F. Penatalaksanaan Pada Letak Lintang
1. Saat Hamil
Pada saat hamil, pada usia kehamilan 34-36 minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan knee chest position sampai usia kehamilan >36 minggu. Setelah itu , jika masih dalam letak lintang, maka dapat dilakukan versi luar jika syarat memenuhi.
2. Saat Persalinan
Ada dua hal yang harus diperhatikan dalam pertolongan persalinan pada letak lintang, yaitu ketuban dan pembukaan.
Jika ketuban belum pecah, dan pembukaan masih kecil (<4cm), dapat dicoba untuk dilakukan versi luar hingga menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong. Jika versi luar gagal dan tidak terjadi komplikasi maka dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap. Namun jika pembukaan sudah besar, versi luar sangat tidak dianjurkan. Dalam hal ini ketuban harus dijaga jangan sampai pecah dan ibu diminta berbaring miring dan dilarang mengejan. Ditunggu sampai pembukaan lengkap, setelah lengkap , ketuban dipecahkan dan dilakukan versi ekstraksi.
Jika ketuban sudah pecah, dan pembukaan belum lengkap, maka seksio sesarea adalah jalan terbaik. Meskipun pada literatur lama mengatakan dapat ditunggu sampai lengkap dan dilakukan versi ekstraksi, namun mungkin hal ini tidak relevan lagi pada masa sekarang.
Jika pembukaan sudah lengkap, maka perlu diketahui apakah sudah terjadi letak lintang kasep atau belum. Jika sudah terjadi letak lintang kasep, cara mengetahuinya adalah dengan mencoba mendorong bagian terbawah janin, jika tidak dapat didorong lagi, maka dapat ditegakkan diagnosis letak lintang kasep. Penatalaksanaanya adalah dengan melihat anak hidup atau sudah mati.
Jika anak masih hidup, maka segera dilakukan seksio sesarea. Namun jika anak mati, dapat dipertimbangkan untuk dilakukan embriotomi. Jika belum terjadi letak lintang kasep, maka dapat dicoba untuk dilakukan versi ekstraksi.

G. Prognosis
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.
a. Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.
b. Bagi janin
Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :
(1) Prolasus funiculi
(2) Trauma partus
(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
(4) Ketuban pecah dini.

BAB III
ASUHAN KEBIDANAN

I. LETAK SUNGSANG
A. Data Subjektif
Seorang ibu hamil datang ke klinik, ibu mengatakan haid terakhir ibu tgl 2 Februari 2011, dan ibu mengeluhkan bahwa gerakan anak hanya terasa di bawah pusat, dan juga sering merasa benda keras mendesak tulang iga.
B. Data Objektif
1. KU : baik Kesadaran : baik
2. Status emosional : stabil
3. Tanda vital
TD :120/70 mmHg Pernafasan : 19x/mnt
Nadi : 78x/mnt Suhu : 370C
Hasil Pemeriksaan :
1. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.
2. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
C. Assesment
1. Diagnosa Kebidanan : Ny. “X ” umur 25 tahun G1P0A0H0 UK : 32 - 33 minggu dengan telak sunsang.
2. Diagnosa Potensial : Persalinan dengan letak sunsang.
3. Masalah : Ibu mengeluhkan benda keras sering mendesak tulang iga.
4. Kebutuhan :
a. Informasi hasil pemeriksaan terhadap ibu dan keluarga.
b. Mengajarkan ibu untuk melakukan sujud dengan dada di rapatkan ke lantai, dan dilakukan sesering mungkin.
c. Menyarankan ibu untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis obgin.
Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
1. Mandiri : Melakukan observasi pada klien.
2. Kolaborasi : Pemeriksaan USG.
3. Merujuk : Ke spesialis obstetric dan ginekologi untuk berkonsultasi dengan dokter bagian obstetric dan ginekologi.
D. Planning
1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kondisi ibu saat ini baik.
2. Mengajarkan ibu untuk melakukan sujud dengan dada di rapatkan ke lantai, dan dilakukan sesering mungkin.
3. Menyarankan ibu untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis obgin.
4. Menjelaskan kepada ibu untuk kunjungan ulang atau jika ada keluhan.

II. LETAK LINTANG
A. Data Subjektif
Seorang ibu hamil datang ke klinik, ibu mengatakan haid terakhir ibu tgl 3 Februari 2011, ibu mengeluhkan bahwa ia merasa kalau kehamilannya terasa melebar, bukan seperti kehamilan kebanyakan orang yang membesar kearah atas (fundus).
B. Data Objektif
1. KU : baik Kesadaran : baik
2. Status emosional : stabil
3. Tanda vital
TD :120/80 mmHg Pernafasan : 22x/mnt
Nadi : 81x/mnt Suhu : 37,30C
Hasil Pemeriksaan :
1. Inspeksi : Perut membuncit ke samping.
2. Palpasi
a. Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan.
b. Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul.
c. Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri.
4. Auskultasi : Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
C. Assesment
1. Diagnosa Kebidanan : Ny. “X ” umur 25 tahun G1P0A0H0 UK : 33 minggu dengan telak lintang.
2. Diagnosa Potensial : Persalinan dengan letak lintang.
3. Masalah : ibu merasa ada yang aneh dengan kehamilannya.
5. Kebutuhan :
a. Informasi hasil pemeriksaan terhadap ibu dan keluarga.
b. Menyarankan ibu untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis obgin.
Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
1. Mandiri : Melakukan observasi pada klien.
2. Kolaborasi : Pemeriksaan USG.
3. Merujuk : Ke spesialis obstetric dan ginekologi untuk berkonsultasi dengan dokter bagian obstetric dan ginekologi.
B. Planning
1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kondisi ibu saat ini baik.
2. Menyarankan ibu untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis obgin.
3. Menjelaskan kepada ibu untuk kunjungan ulang atau jika ada keluhan.

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
2. Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.
3. letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggu.

B. Kesimpulan
Sebagai salah seorang calon bidan hal dan kenyataan yang akan kita hadapi di masyarakat tidak dapat kita pastikan dari sekarang namun untuk mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan, hendaknya kita pengetahui hal – hal yang menyangkut bidang kita yaitu kebidanan. Termasuk didalam itu patologi dalam kebidanan, karena jika suatu saat kita bertemu dengan kasus patologi kita tahu apa sebaik yang kita lakukan dan apa yang tidak boleh kita jamah.

DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Elstar Offset. Bandung
Llweilyn. Jones, D. 2001. Dasar – dasar Obsteri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta
Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Jakarta
Mansjoer, A dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran 3 edisi, jilid pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta
Mochtar, D. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.
Rabe, Thomas . 2002. Buku Saku Ilmu Kebidanan. Hipokrates ; Jakarta
Varney, Helen . 2001. Buku Saku Bidan. EGC ; Jakarta
http://medlinux.blogspot.com/2009/02/kehamilan-dengan-letak-lintang.html
http://obsgin-fkunram.blogspot.com/2009/02/letak-sungsang.html
http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/12/askep-ibu-dengan-letak-sungsang/
http://www.emir-fakhrudin.com/2011/01/letak-lintang.html